前言：

医患之间最重要的因素是什么？到底是：医生的技术？责任心？水平？沟通充分度？患者的知识水平与认知能力？医院所在的规模？设备的先进性……

前些天有位网络咨询的结友的情况让我非常感慨，也有诸多感触。他自己是才三十多岁，是技术男，虽然不是学医，但与医学生还是有相通之处的。他的肺部结节在北京看的教授认为是良性的，陈旧性病变可能性大，诊断只需要随访；而在朋友推荐下到上海找教授看，却认为马上要手术，是考虑恶性的，给开了住院证等床位安排，而且还给开了次日PET-CT检查的申请单。就在这时候，他从网络渠道向我问诊。我们来看看他的情况。

病史信息：

基本信息：

男性，39岁。

疾病描述：

2023年体检检查出来有2cm多的肺结节，期间一直复查，2025年12月和今年26年7月分别做了一次CT，希望叶主任给看一下片子，看结节有没有什么变化。一共上传了三份影像，分别为23年4月，25年12月和26年7月的。另外本人从小肺就不好，有慢性支气管哮喘，一直持续到成年以后有所缓解，近年哮喘因为体重激增，又有复发。北京医生说陈旧病变可能性大，上海医生要求立刻手术，很纠结。

上海医生要求手术理由是今年七月的影像觉得实性成份增加，并且胸膜牵拉变多。北京医生让我继续随访理由是觉得靶重建以后多维看觉得病变的侵袭性和胸膜牵拉能力不符合肿瘤特征，同时认为膈肌部位影像的实性成份往往因为呼吸的问题每次影像都有变化。同时觉得25年12月的影像里纵隔窗和肺窗病变的大小和实性成本有稍许回退（不排除呼吸导致）。我看过叶主任很多科普的文章和诊断实例，希望叶主任给个客观的看法。

希望获得的帮助：

23年体检检查出来有2cm多的肺结节，期间一直复查，25年26年7月做了两次CT，希望主任给看一下。

影像展示与分析：

我是先看2026年7月的片子：

右中叶近膈面混合密度结节，表面有浅分叶，灶内密度不均，有明显实性成分与磨玻璃成分，与膈肌侧紧贴，像是典型恶性的混合磨玻璃结节。

在冠状位上这个角度看病灶的磨玻璃部分密度很淡，轮廓是较为清楚的。

这个角度看病灶混合密度，完全贴在膈肌上，但无明显牵拉或收缩力，似有小血管进入，但说不上明显增粗。

我的初步印象：

此灶考虑恶性可能性大，大概是中高分化，腺泡型伴部分贴壁亚型可能，位置又好，应该考虑切除。

既往影像情况：

2023年时怎么大小形态类似？感觉没什么进展。

实性部分密度较高而磨玻璃部分密度相对过低，且显得瘤肺边界不是太清晰。天蓝色箭头处胸膜下有点状高密度结节，是不是卫星灶？

纵向重建病灶边上有血管走过，且有挨着，但不似进入病灶，而且结节与膈肌之间黄色箭头所示的区域有类似脂肪的线状低密度区，毫无牵拉影响，也没有侵犯影响胸膜的表现。

纵隔窗见结节与膈肌之间明显低密度间隙存在。而且结节整个膨胀性不明显，收缩力也没有。

2025年12月时病灶也是相仿，说不上明显的变化的。

我的意见：

我是这么考虑的：1、我一开始看2026年7月份的病灶的时候，觉得这个病灶混合密度表面不平，贴胸膜比较近，是首先要考虑恶性的，就算良性这个位置也是切了明确更加稳妥，兼具治疗与诊断的双重作用；2、但是我对比了2023年，2025年以及2026年三次的影像之后，这个病灶基本上没有显著的变化进展，那样的话，用恶性比较难以解释；3、我们再来寻找其他有没有指向良性的一些特征，这不符合恶性的影像特征：（1）病灶临近对应的胸膜下有小的增殖灶，卫星病灶的存在提示主病灶也是感染性的可能性增加；（2）其中有一张截图，红色箭头所指的实性部分略向内凹陷，缺乏膨胀性。这与恶性不太符合；（3）病灶与膈肌紧贴的地方有偏低密度区域，我用黄色箭头标起来，看不出任何的胸膜牵拉，这也是与恶性不符合的；（4）我绿色箭头标起来的磨玻璃区域类三角形，密度很淡，肿瘤的磨玻璃不太表现成这样。所以总体上来说，用慢性炎伴纤维增生，可以解释所有的影像特征以及相对稳定不变的生物学特性。虽然个别层面看着与恶性也有符合的地方，但是没法通盘解释。我的最终意见是考虑慢性炎伴纤维增生可能性大，基于三年随访没有明显进展，可以考虑九个月左右复查，甚至年度复查也不一定有关系。你说的朋友介绍的上海医生让你检查PET-CT，我个人认为意义与价值不高，三年不变的磨玻璃结节代谢不至于有增高，就算报告提示轻度增高，也无法认定就是恶性。当然，做一下也无所谓。赞成你说已经开了住院证，打算先不去住。是的，我觉得不着急，主要是它几乎没变化！意见供参考！

后续跟踪情况：

结友在问诊后又专门来到杭州市肿瘤医院我的门诊当面沟通交流。反馈给我的信息是既退掉了住院，也退掉了PET-CT的检查申请。他是打算来杭州做靶扫描重建的，但我认为已经三年都在且不变，最近的检查的7月份的，不必8月份再查一次，再担心也得6-9个月再来查靶扫描重建，这样既能看影像细节信息，也能对比间隔了一段时间后是否有所变化。马上做则没有后面“有无变化”这个效果。所以我让他先回去，过6-9个月再来面诊。

感悟：

肺结节良恶性的判断何以都是非常著名的上海与北京的教授也是截然相反的建议？我想这都与各自的经验与经历有关，也与看片及对比是否细致有关，更与医生对待“恶性让随访可能会被责怪”与“良性切了也是安心”这样的态度思路有关。但我想“以风险高低来决定干预与否”的理念应该更是合理与以患者为中心的思想。而风险高低既要考虑单次的影像分析，更要考虑随访中的对比，从有无进展变化的角度来考虑评估。所以此例既然三年基本没有显著变化，再缓缓又何妨！结友在面诊中还表达对我的无比信任之情，他说：从来没有一个医生与他讲这么多话！他看了很多地方，见过许多大专家、大教授，大部分的专家都是不让他表达想法与疑问，只给开刀与否的结论，同意手术就开住院单，不同意就下一位，没有解释，没有沟通。稍微好点的则能听他说几句，但只表达“嗯、哦、啊”这样的词，同样不解释，既不知道为什么要开刀，也不知道为什么不需要开刀。所以感受非常差，看了也是云里雾里。是呀！关键是大专家太忙了，一上午要看六、七十个病人，甚至上百个，他哪有时间解释与沟通呢？长时间高负荷的工作，导致就算有时间也没有细致解释与沟通的习惯了呀！其实这正是像我们所处的市级医院平台的医生的可加强的地方：我们这种非省级头部的医院，患者没有多到头部医院那样，而整体水平解决普通常见病的能力并不亚于医大附属医院或省级、国家级的医院，我们正好应该与患者多沟通，多解释，多讨论并努力践行“医患共同决策”，让患者知其然，也知所以然。让开刀的原因也明明白白，让随访的理由也清清楚楚。我想充分发挥自己的优势才能在如此内卷的医疗环境下走出特色之路来。