日前，上海市医保局印发《关于进一步扩大职工医保个人账户历年结余资金使用范围的通知》（以下简称《通知》），将于2026年9月1日起实施。

《通知》明确，职工医保参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的原现金支付的分类自负费用，可使用个人账户历年结余资金进行抵充，个人账户历年结余资金用完后，不足部分可使用家庭共济资金支付。对于没有个人账户的居民医保参保人员，在定点医疗机构或定点零售药店发生的原现金支付的分类自负费用，可使用家庭共济资金支付。

“三段式”规则✦

目前，上海职工医保年度为每年7月1日至次年6月30日，即每年7月1日起，当年度账户资金在医保年度内没有用完，将在次年6月30日清算结转，形成历年结余资金。

上海目前门急诊采用“三段式”保障模式：①账户段，先使用个人账户当年资金；②自负段，账户用完后，由个人现金支付；③共付段，超出自负段以上费用，由医保基金和个人现金分担。自负段和共付段都可由个人账户历年结余资金抵充。

上海医保局明确，此次《通知》中的“分类自负费用”是指医保报销范围内，需要个人先行负担的药品、诊疗项目、医用耗材的部分费用，对应“自负段”；个人自负费用则是指医保报销范围内，除分类自负费用外，应由个人按比例负担的部分，对应“共付段”个人分担部分。

上述规则与全国多数地区政策存在明显差异，以湖南省为例：

一是个人账户资金使用规则不同。

湖南门诊统筹政策中，医保基金报销以外所有个人自付费用都可以直接使用个人账户资金（含当年资金与历年结余）支付，无需优先用完当年账户资金后再动用历年结余资金。

二是门诊统筹药店报销规则不同。

上海定点零售药店执行与开具处方的定点医疗机构相同的门诊支付政策，在职职工报销比例为70%~80%，例如三级医院开具的处方，报销比例为70%；而湖南定点零售药店执行与基层医疗机构相同待遇报销政策，不设起付标准，政策范围内药品费用按70%比例支付。

衔接“定额报销”✦

此次出台的《通知》，与2026年5月1日起实施的集采药品“定额报销”政策形成衔接。根据上海医保局发布的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》，上海对第十一批国家集采同通用名的44种药品，以中选价格为基准实行“定额报销”：价格低于或等于支付标准的，参保人员和医保按政策规定正常比例分担；价格高于支付标准的，医保只报销支付标准以内的金额，超出标准的部分，需要由参保人员个人现金支付。

举例来说，某国家集采药品中选价格为5元，同通用名非中选“价高药”价格为30元。如参保人选择“价高药”，5元范围内按医保规定报销，超出的25元差额则计入分类自负费用，需要参保人员个人现金支付。此次《通知》的出台，回应参保群众关切，一方面减轻个人现金支出压力，另一方面也提高了个人账户历年结余资金的使用效率。

政策落地影响✦

根据上海目前的医保政策，个人账户历年结余资金可用于参保职工本人，或者作为家庭共济资金用于家庭共济成员支付门急诊、住院（含急诊观察）、门诊大病、家庭病床等的个人自负医疗费用，以及在定点零售药店购买符合规定的药品和器械耗材，购买商业健康保险专属产品如“沪惠保”，还可以为家庭共济成员参加居民医保缴费。

《通知》实施后，参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的分类自负费用，优先使用本人个人账户历年结余资金进行抵充；若本人历年账户结余不足，差额部分可使用绑定的家庭共济资金支付，无需全部使用现金。对门诊统筹药店而言，参保人员药店购药的现金支付压力下降，有助于释放购药需求，提升定点药店的客流与销售潜力。

本次调整涉及的定点零售药店结算均需进行系统改造，以及与国家平台的对接、测试工作，相关药店应提前完成结算系统升级改造，主动与医保部门对接联调测试，确保政策正式实施后结算通道顺畅，参保人员可正常刷卡享受政策红利。